Протокол пневмония мз рк

Стандарт лечения пневмонии: принципы, схемы, алгоритм

Протокол пневмония мз рк

Чтобы вылечить пневмонию, необходимо использовать одновременно несколько лекарственных препаратов, дополняющих и усиливающих эффект друг друга, а для постановки правильного диагноза и контроля лечения применяют различные методы обследования пациента.

Суть стандартов лечения

Как правильно выбрать антибиотик, который поможет данному пациенту, если их существует десятки? Какой метод диагностики лучше подходит для выявления пневмонии или ее осложнений? Кто из пациентов должен лечиться в стационаре, а кто может делать это дома? Ответы на эти вопросы можно найти в стандартах лечения пневмонии.

Стандарт, или протокол оказания помощи при пневмонии, определяет набор обязательных для исполнения рекомендаций касаемо тактики лечения и диагностики пациента с этим заболеванием. В них входят:

  • антимикробная терапия;
  • мероприятия, направленные на улучшение отхождения мокроты;
  • кислородотерапия;
  • симптоматическая терапия, в том числе лечение осложнений пневмонии.

При этом главными ориентирами, на основании которых будет выбираться та или иная тактика, будут возраст пациента, тяжесть течения заболевания, а также место возникновения пневмонии – вне стационара или внутри его (т.н.

внутрибольничная инфекция). Любой стандарт носит не только медицинский, но и экономический характер.

Он может быть прописан для неотложной медицинской помощи, доврачебной медицинской помощи, медицинской помощи в стационаре и др.

Принципы оказания медицинской помощи

План оказания медицинской помощи при пневмонии должен строиться именно с учетом наличия видимых осложнений, поскольку они зачастую являются тяжелыми и могут угрожать жизни (септический шок, острая дыхательная недостаточность, отек легких). В связи с этим сразу же необходимо определиться со степенью тяжести заболевания и, соответственно, тактикой госпитализации.

Пневмония считается тяжелой, если есть следующие признаки:

  • частота дыханий более 30 в минуту;
  • нарушение сознания;
  • сатурация крови менее 90%;
  • систолическое артериальное давление менее 90;
  • ЧСС равно или более 125 в 1 минуту;
  • температура тела выше 40 0 С или ниже 350 С;
  • количество мочи менее 500 мл за сутки;
  • количество лейкоцитов более 20 х 109/л;
  • анемия: гемоглобин менее 90 г/л;
  • поражение двух или более долей на рентгенограмме;
  • полости распада, пневмоторакс, плевральный выпот или быстрое распространение пневмонии по данным рентгенографии.

Если у пациента выявлен хотя бы один из этих признаков, госпитализация в стационар обязательна. План перевода в реанимационное отделение определяет врач-реаниматолог.

Стационарное лечение также предпочтительно у следующих категорий больных:

  • возраст более 60 лет;
  • хронические сопутствующие заболевания: бронхит, ХОБЛ, сахарный диабет, сердечная недостаточность, алкоголизм, неконтролируемая гипертензия, бронхоэктатическая болезнь, наркомания и др.;
  • беременность;
  • отсутствие эффекта от стартовой антибактериальной терапии, начатой ранее.

Алгоритм лечения нетяжелой пневмонии

  1. Антибиотикотерапия (см. Таблицу 1).
  2. Улучшение дренажной функции трахеобронхиального дерева:
  • муколитики («Ацетилцистеин», «Бромгексин», «Лазолван»);
  • бронходилататоры («Вентолин», «Фенотерол» через небулайзер, «Эуфиллин» в таблетках);
  • адекватный водный (питьевой и инфузионный) режим.
    1. Полноценное питание.
    2. Жаропонижающие средства — при температуре более 38 С или при плохой физической переносимости температуры («Ибупрофен», «Анальгин», «Парацетамол», «Аспирин»).
    3. Контроль эффективности лечения (осмотр врача-терапевта или пульмонолога с интервалом в 2-4 дня, повторные рентгенографии, проведение лабораторных исследований).

Алгоритм неотложной помощи больным с тяжелым течением

  1. Катетеризация периферической вены катетером «Вазофикс».
  2. Ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры или лицевую маску.
  3. Инфузия физиологического раствора со скоростью 5-20 капель в минуту.

  4. Оценка адекватности внешнего дыхания и необходимости перевод пациента на ИВЛ или лечения устранимых осложнений (отек легкого, пневмоторакс, гидроторакс).
  5. Оценка адекватности кровообращения и необходимости назначения адреномиметиков.
  6. Транспортировка в стационар в положении лежа (кроме случаев отека легкого).

  1. Данный алгоритм может дополняться реанимационными мероприятиями, снятием кардиограммы и другими, в зависимости от ситуации.

Схема назначения антибиотиков при внебольничном воспалении легких

Антибиотики – ключевая группа препаратов для лечения бактериальных пневмоний, которые наиболее часто встречаются. Лекарства подразделяются на:

  1. Антибиотик выбора – препарат, имеющий оптимальное соотношение между эффективностью, ценой и побочными эффектами.
  2. Альтернативный антибиотик чуть уступает препарату выбора в цене или в эффективности, но может быть использован наравне с ним по усмотрению врача.
  3. Антибиотик резерва используется в том случае, когда первые две группы препаратов неэффективны или противопоказаны.

Таблица 1 Антибиотики для лечения пневмонии (в скобках даны торговые названия препаратов)

Клиническая группаАнтибиотик выбораАнтибиотик резерваАнтибиотик второго ряда
Нетяжелое течение, пациенты до 60 лет без хронических заболеванийТаблетки: амоксициллин или азитромицин («Сумамед», «Хемомицин») или кларитромицин («Клацид», «Фромилид», «Фромилид Уно»), джозамицин («Вильпрафен») или спирамицин («Формацидин»)Таблетки левофлоксацин («Таваник», «Левофлокс») или моксифлоксацин («Авелокс»)Макролид при неэффективности амоксициллина; амоксициллин при неэффективности макролида
Нетяжелое течение, пациенты старше 60 лет или имеющие хронические заболевания или модифицирующие факторы (курение, алкоголизм, ожирение)Таблетки. Защищенные пенициллины: Амоксициллин + клавуланат («Амоксиклав», «Аугментин») или цефуроксима аксетил, цефтриаксон внутримышечноТаблетки левофлоксацин («Таваник», «Левофлокс») или моксифлоксацин («Авелокс») или макролиды (азитромицин, кларитромицин, джозамицин, спирамицин)Таблетки левофлоксацин («Таваник», «Левофлокс») или моксифлоксацин («Авелокс») или сочетание амоксициллин+клавуланат с макролидом
Пациенты, которым требуется госпитализация в терапевтический стационарва препарата: первый – защищенные пенициллины («Аугментин», «Амоксиклав») или цефтриаксон («Лонгацеф»), цефуроксим («Зинацеф», «Кимацеф»), второй – макролид («Фромилид», «Вильпрафен», «Клацид» или «Сумамед»)Внутривенно фторхинолоны: левофлоксацин («Левофлокс», «Таваник», «Локсоф») или моксифлоксацин («Авелокс»)Внутривенно фторхинолоны: левофлоксацин («Левофлокс», «Таваник», «Локсоф») или моксифлоксацин («Авелокс») или карбапенемы: эртапенем («Инванз»), меропенем («Меронем»), имипенем («Тиенам»), дорипенем («Дорибакс»)
Пациенты, которым требуется госпитализация в отделение реанимацииВсе препараты – внутривенно: защищенные пенициллины («Аугментин», «Амоксиклав») или цефтриаксон («Лонгацеф»), второй препарат – макролид («Спирамицин», «Джозамицин»)Все препараты – внутривенно. Фторхинолоны: левофлоксацин («Левофлокс», «Таваник», «Локсоф») или моксифлоксацин («Авелокс») в сочетании с цефтриаксоном («Лонгацеф»)Тройная терапия: меропенем («Меронем») или дорипенем («Дорибакс») + амикацин («Амицил») + ципрофлоксацин или левофлоксацин

Вспомогательные меры

Для полноценного оказания медицинской помощи используются следующие процедуры и медикаменты (перечисляются только утвержденные в стандартах РФ, показанные больным пневмонией):

  • муколитические препараты: «Карбоцистеин», «Амброксол», «Ацетилцистеин»;
  • антихолинергические средства: «Ипратропия бромид»;
  • антипиретики для снижения температуры: «Ибупрофен» и «Парацетамол»;
  • физиотерапевтические процедуры: лечебная физкультура, массаж грудной клетки, магнитнотерапия, СМВ-терапия.

Для контроля эффективности терапии применяется следующий алгоритм:

  1. Контроль клинических данных (ежедневно).
  2. Контроль ОАК и биохимических показателей (каждые 1-3 дня).
  3. Рентгенологический контроль (каждые 1-3 дня).
  4. Дополнительные исследования – по показаниям (компьютерная томография, ЭКГ, микробиологическая диагностика).

Загрузка… Cписок использованной литературы

  1. Пульмонология. Национальное руководство. М., 2013
  2. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при пневмонии (приложение к приказу МЗ РФ №1213н от 20.12.2012)

Источник: https://pneumonija.com/ear/standart-meditsinskoj-pomoshhi-bolnym-pnevmoniej.html

Негоспітальна пневмонія (Пульмонологія)

Протокол пневмония мз рк

наказ МОЗ України

від 03.07.2006 № 433

 

Умови надання медичної допомоги

В амбулаторіях та поліклініках (І–ІІ рівень) медична допомога надається хворим на негоспітальну пневмонію І групи (з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, без супутньої патології та «модифікуючих» факторів ризику появи окремих збудників) або ІІ групи (з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, з наявністю супутньої патології та/або інших «модифікуючих» факторів).

В стаціонарі (ІІ–ІІІ рівень) — хворим на негоспітальну пневмонію ІІІ групи (хворі на НП з нетяжким перебігом, які потребують госпіталізації у терапевтичне або пульмонологічне відділення за медичними (наявність несприятливих прогностичних факторів) або соціальними показаннями) та ІV групи (з тяжким перебігом, які потребують госпіталізації у відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ).

Ознаки та критерії діагнозу захворювання

Діагноз пневмонії встановлюється за наявності у хворого рентгенологічно підтвердженої вогнищевої інфільтрації легеневої тканини та не менше 2 клінічних ознак із нижченаведених:

·        гострий початок захворювання з температурою тіла вище 38 °С;

·        кашель з виділенням мокротиння;

·        фізикальні ознаки (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів та/або крепітації);

·        лейкоцитоз (більше 10·109/л) та/або паличкоядерний зсув (більше 10%).

Перелік та обсяг медичної допомоги на амбулаторно-поліклінічному етапі:

— Діагностичні дослідження та консультації:

1.Клінічне  обстеження (обов’язкове – О) —кожні 3 дні.

2. Рентгенографія органів грудної клітки у 2-х проекціях (О)   – двократно ( перед початком та після закінчення лікування).

3. Лабораторне обстеження (загальний аналіз крові (О) —двократно ( перед початком та після закінчення лікування); бактеріологічне дослідження мокроти (факультативне- Ф) однократно (перед початком лікування)

4. Консультація пульмонолога (Ф) та лікаря по профілю супутньої патології (Ф) —за необхідністю.

— Лікувальні заходи:

1.Антибактеріальна терапія (пероральний прийом препаратів протягом 7–10 днів)

– для хворих І групи препарати вибору: амоксицилін або кларитроміцин; альтернативні препарати: доксициклін .

– для хворих ІІ групи препарати вибору: амоксицилін/клавуланова або цефуроксиму аксетил; альтернативні препарати: кларитроміцин або моксифлоксацин.

2. Симптоматична терапія — за необхідністю.

Перелік та обсяг медичної допомоги на стаціонарному етапі:

— Діагностичні дослідження і консультації:

1. Клінічне обстеження (О) — щоденно.

2. Рентгенографія органів грудної клітки у 2-х проекціях (О) або томографія (Ф) — перед початком та після закінчення лікування, а також по необхідності.

3. Лабораторне обстеження: загальний аналіз крові (О) — перед початком та після закінчення лікування, а також по необхідності; загальний аналіз сечі (О) та біохімічні дослідження крові (О) — однократно перед початком лікування (при відхиленнях від норми – повторно); бактеріологічне дослідження мокроти та крові (О)- двократно перед початком лікування  та по необхідності

4. Консультація пульмонолога (О) та лікаря по профілю супутньої патології(О) – 2 рази на тиждень та по необхідності. Для хворих ІV групи нагляд реаніматолога (О) та пульмонолога (О) щоденно

                -Лікувальні заходи:

1.Антибактеріальна терапія (парентеральне застосування препаратів протягом 10–14 днів)

– для хворих ІІІ групи препарати вибору: амоксицилін/клавуланова кислота або цефтриаксон в поєднанні чи ні (+) з еритроміцином; альтернативні препарати: левофлоксацин.

– для хворих ІV групи препарати вибору: цефтриаксон або амоксицилін/клавуланова кислота в поєднанні з еритроміцином; альтернативні препарати: левофлоксацин в поєднанні з цефтриаксоном.

– При підозрі на P.aeruginosa препарати вибору: ципрофлоксацин в поєднанні цефтазидимом або амікацином; альтернативні препарати: цефтазидим в поєднанні з амікацином або меропенем .

2. Патогенетична та симптоматична терапія — в залежності від клініко-рентгенологічних або лабораторних проявів захворювання

Критерії ефективності лікування

Оцінку ефективності антибактеріальної терапії препаратами вибору необхідно проводити через 48–72 год від початку лікування. Основний критерій ефективності — зменшення вираженості інтоксикації та зниження температури тіла хворого, відсутність ознак дихальної недостатності.

Якщо на початку лікування у пацієнта були відсутні ці прояви захворювання, слід орієнтуватися на його загальний стан та показники загального клінічного аналізу крові (кількість лейкоцитів, ШОЕ). За наявності позитивної динаміки наведених показників продовжують призначену антибактеріальну терапію.

Якщо у пацієнта зберігаються висока лихоманка та інтоксикація або симптоматика прогресує, то лікування слід вважати неефективним, антибактеріальний засіб замінити на інший (альтернативні антибіотики).

Середня тривалість лікування в залежності від тяжкості перебігу та етіології захворювання складає від 7–10 до 14–21 дня.

Очікувані результати — одужання (відсутність будь-яких проявів захворювання) або покращання (суттєве зменшення вираженості клініко-рентгенологічних або лабораторних ознак захворювання — для хворих ІІІ–IV групи) .

Медична реабілітація здійснюється паралельно з лікуванням. При легкому і неускладненому перебігу пневмонії реабілітація може проводитися вдома з забезпеченням лікарського спостереження і кваліфікованого лікування. Госпітальний етап обов'язковий для хворих пневмонією тяжкого перебігу, з ускладненнями, для ослаблених хворих, осіб літнього і старечого віку.

Доцільно виділяти наступні реабілітаційні групи: пацієнти в стані повного клінічного видужування; хворі з залишковими проявами пневмонії у вигляді неповністю розсмоктаного інфільтрату або з вогнищевим пневмофіброзом; хворі з залишковими астеноневротичними порушеннями; хворі на хронічний бронхіт, ХОЗЛ та БА, які перенесли пневмонію.

В залежності від показань цим хворим слід призначати різні фізіотерапевтичні методи (високочастотну терапію, аплікації парафіну, озокеріту, пелоїдотерапію), клімато-, водо- або бальнеотерапію, лікувальну фізкультуру, масаж грудної клітки та інше.

Диспансерне спостереження за реконвалесцентами повинно тривати не менш 12 місяців. Хворі на хронічний бронхіт, ХОЗЛ та БА, які перенесли пневмонію, підлягають безтерміновому диспансерному спостереженню

Директор Департаменту організації

та розвитку медичної допомоги

населенню          Р.О.Моісеєнко

Источник: http://medstandart.net/browse/2127

Острая пневмония — протокол и стандарт лечения

Протокол пневмония мз рк

Острые пневмонии — это инфекционно-воспалительное заболевание с поражением всех структурных элементов легочной ткани: паренхим, интерстиция, характеризующееся накоплением экссудата в просветах альвеол и пропитыванием паренхимы экссудатом, а также проявляющееся интоксикацией, повышением температуры, одышкой, кашлем и другими признаками.

Классификация

  • Очаговая (бронхопневмония) — поражение альвеол, бронхов и отдельных участков легочной ткани не более сегмента.
  • Долевая (крупозная) — поражение доли легкого, прилежа щей плевры.
  • Интерстициальная — поражение межуточной или соедини тельной ткани легких.

Жалобы

Повышение температуры тела (до 38-39С) с ознобом; выраженная слабость; боль в груди при дыхании и кашле при вовлечении в процесс плевры; одышка, преимущественно с затрудненным выдохом (инспираторная); кашель вначале сухой, затем влажный с выделением слизисто-гнойной мокроты; потливость, головные боли, тахикардия; признаки острого психоза (делирий) при выраженной интоксикации.

Анамнез: начало обычно связано с простудой, может быть острым или постепенным.

Температура тела повышена до фебрильных цифр. Кожные по кровы бледные, цианотичные с лихорадочным румянцем (на стороне поражения). ЧДД-20-30 в мин.

Голосовое дрожание усилено (на стороне поражения). Пальпация трапециевидной мышцы болезненна на пораженной стороне — симптом Штернберга (при вовлечении плевры). Над легкими притупление или укорочение перкуторного звука. Дыхательная подвижность легочного края ограничена.

В легких дыхание жесткое; бронхиальное (долевая или сегментарная пневмония), сопровождается сухими или влажными хрипами; крепитация (альвеолярная пневмония); шум трения плевры. Дыхание резко ослаблено (при выпоте). Тоны сердца приглушены или глухие.

Пульс 95-120, малого наполнения.

Формулировка диагноза острой пневмонии

Острая долевая пневмония с локализацией в нижней доле левого легкого, внебольничная (пневмококковая). Тяжелое течение. Левосторонний экссудативный плеврит. ДН-1.

Острая пневмония сегментарная (стрептококковая) с локализацией в нижней доле левого легкого. Легкое течение. ДН-0.

Острая многодолевая (пневмококковая) пневмония с лока изацией в нижних долях с двух сторон. Тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. ДН-2 ст.

Пневмония верхней доли левого легкого (клебсиелла). Тяжелое течение, осложненная абсцедированием. Абсцесс верхней доли левого легкого. ДН-2 ст.

Обследование

OAK: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, лимфопения, увеличение СОЭ от 25-35 до 50-60 мм/час.

Биохимия крови: а2- и у-глобулины, фибриноген повышены. СРБ положительный; мочевина, креатинин, ACT.

Коагулограмма: ДВС-синдром умеренно-выраженный.

ОАМ: обнаруживается белок, эритроциты, цилиндры.

Рентгенография легких в 2 проекциях: участки инфильтрации разной величины и интенсивности или рентгенограмма в пределах нормы (на ранних стадиях инфильтрации и при агранулоцитозе). ФВД: ЖЕЛ снижена, минутный объем дыхания (МОД) увеличен.

Протокол лечения острой пневмонии

  1. Постельный режим. Антибактериальная терапия (в зависимости от типа возбудителя): макролиды второй генерации (сумамед, рулид); цефалоспорины — зиннат; фторхинолоны-офлоксацин; доксициклин, цефуроксим, азитромицин, цефтриаксон по 2 г в/в 1 раз/сутки, ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки внутрь, тиенам, меропенем.

  2. Оценка эффективности антибактериальной терапии: снижение темпера туры тела и уменьшение интоксикации, одышки.

    При наличии лихорадки и интоксикации, лечение следует признать неэффективным, антибактериальный препарат заменить, оценить целесообразность госпитализации пациента!

  3. Длительность лечения антибактериальными препаратами – 2 суток после нормализации температуры тела, общая длительность 7-10 дней.

    Режим дозирования основных антибактериальных препаратов при пневмонии по инструкции.

  4. Бронхолитики: ипратропия бромид 1 доза = 20 мкг по 1-4 вдоха 4 раза в сутки; бронхолитин 1 доз. лож 3 раза в сутки.
  5. Отхаркивающие средства: ацетилцистеин 600 мг в 1 раз в сутки на ночь, бромгексин 40-80 мг 4 раза в сутки, флуифорт по 2 ст.л. 4 раза в день.

  6. Сердечные средства и дыхательные аналептики для предупреждения сердечной недостаточности: сульфо- камфокаин 10% 2 мл в/м 1 раз в сутки; кордиамин 2 мл в/м раз в сутки.
  7. Десенсибилизирующие препараты: глюконат кальция по 1 г 2 раза в сутки, диазолин 25 мг 2 раза/сутки, тавегил 10 мг 2 раза в сутки, супрастин 25 мг 2 раза/сутки.

Активное наблюдение

Осмотры семейного врача через 1, 3, 6 месяцев. Контроль ОАК.

Прогноз

Прогноз зависит от тяжести течения, своевременного и рационального лечения, реабилитации.

Клинический пример из практики

Больной Л., 23 лет

Жалобы на малопродуктивный кашель с трудноотделяемой вязкой мок ротой, общую слабость, потливость. Болен 11 дней, с появления недомогания, познабливания, повышения температуры тела с 37,5 до 39С вечером.

В последующие 3 дня сохранялась высокая температура, максимальная вечерняя 38,5-39С. Боли в горле при глотании.

Лечился самостоятельно цефазолином 3 дня, температура тела снизилась, но при соединился малопродуктивный кашель с вязкой мокротой, общая слабость, потливость.

Объективно: температура тела 36,7С. Состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧД 18 в 1 мин. Над легкими притупление перкуторного звука справа в нижних отделах.

Дыхание везикулярное, справа ниже угла лопатки ослабленное, на небольшом участке мелкопузырчатые и жужжащие хрипы. ЧСС 92 в 1 мин. АД 105/70 мм рт.ст. Тоны сердца чистые, ритмичные. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный.

Печень по краю правой реберной дуги. Селезенка не увеличена.

Диагноз предварительный: Правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Обследование: Общий анализ крови: WBC-7,0 • 109/1, RBC-5,16 • 1012/1, HGB-158 g/1, НСТ-44%, MCV-86,0 fl, МСНС-336 g/dl, МСН-28,6 pg, PLT-421 • 109/1, bands-2, segm-59, eosin-6, lym-32 mid-4 ESR-15 mm/h. Общий анализ мочи: цвет с/ж, прозрачная, 1020, белок-отр., глюкоза-отр., Л-ед-2 в поле зрения.

Рентгенография органов грудной клетки: в нижней доле правого легкого в 8, 9, 10 сегментах определяется инфильтрация легочной ткани.

ЭКГ: синусовая брадикардия 57 в 1 мин. Вертикальное положение ЭОС. ФВД: показатели в пределах нормы. Проба с беротеком положительна на средних и мелких бронхах, что возможно при скрытой обструкции бронхов или трахеобронхиальной дискинезии.

Пациент госпитализирован в терапевтическое отделение.

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи – здесь.

Диагноз при выписке: Правосторонняя нижнедолевая пневмония микоплазменной этиологии (Anti-M pneumoniae IgG положительны; Anti-M pneumoniae IgA резко положительны).

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: http://surgeryzone.net/info/pulmonologiya/ostraya-pnevmoniya-protokol-i-standart-lecheniya.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.